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BULLETIN D'ADHESION ASSURANCE SANTE

Demarrage souscription

Démarrons votre cotation santé

Vous êtes sur le point de démarrer votre souscription à l'assurance santé



NB : Afin de rendre l’expérience plus fluide, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir préparer les pièces suivantes :
  • la CNI pour les adultes ;
  • l’extrait de naissance pour les enfants ;
  • une photo pour chaque personne à assurer.
Type de souscripteur

Vous souscrivez pour un particulier ou une entreprise

Veuillez sélectionner le type de souscripteur afin d’adapter la couverture et la tarification.

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NB: Pour un particulier, la souscription est disponible uniquement en couverture FAMILLE
Qui êtes-vous ?

Avant d’aller plus loin, pouvez-vous me donner quelques informations vous concernant ?

Rassurez-vous, vos informations sont entre de bonnes mains et restent strictement confidentielles


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Cette adresse sera utilisée pour la création de votre compte client Cet email est déjà utilisé. Choisissez-en un autre
Type de couverture

Souhaitez-vous une protection juste pour vous, ou pour toute votre petite famille ?

Veuillez nous indiquer votre préférence pour la couverture de votre assurance santé

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Note importante :
La couverture « FAMILLE » couvre Monsieur et Madame ainsi que jusqu’à quatre (04) enfants au maximum. À partir du cinquième (05ᵉ) enfant, une surprime sera appliquée.
Volume à assurer

Combien de personnes souhaitez-vous assurer ?

Indiquez le nombre de contrats souhaités pour votre entreprise.

Ces informations nous permettront de vous proposer une tarification adaptée à votre entreprise.
Formule de garantie

Quelle formule de protection santé vous semble la plus adaptée à vos besoins ?

Veuillez sélectionner la formule de couverture adaptée à vos besoins en santé

 Vous devez choisir une formule de couverture

Une protection essentielle avec une prise en charge jusqu'à 80% de vos dépenses de santé.

Un bon équilibre entre coût et couverture, avec une garantie de remboursement jusqu’à 80%.

Pour plus de tranquillité, cette formule vous assure une couverture de santé étendue à 80%.

Notre meilleure couverture : jusqu'à 100% de vos frais médicaux remboursés.

Offre

Renseigner les informations médicales de l'assuré

Merci de remplir toutes les informations médicales de l'assuré


Note importante:
Si vous choisissez "Vous-même", les informations pré-complétées seront utilisées comme celle de l'assuré(e). Si vous choisissez "Autre personne", vous devrez entrer les informations de cette personne

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles

NB: Vous êtes tenu(e) de déclarer toutes vos affections sous peine de déchéance de la garantie.

 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON

NB: Vous êtes tenu(e) de déclarer toutes vos affections sous peine de déchéance de la garantie.

 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il d'autres affections dont vous souffrez et qui ne sont pas mentionnées dans notre questionnaire médical ?
Si oui, cochez la case « OUI » et veuillez les spécifier, svp.

Renseigner les informations médicales de l'assuré principal

Merci de remplir toutes les informations médicales de l'assuré principal

Si vous choisissez Oui, les informations du souscripteur seront utilisées pour l’assuré(e) principal(e).
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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il des pathologies ou affections dont vous souffrez et qui ne figurent pas dans le questionnaire médical ?
Merci de cocher « OUI » et d’en indiquer le détail le cas échéant

Renseigner les informations médicales du conjoint ou de la conjointe

Merci de remplir toutes les informations médicales de votre conjoint ou votre conjointe

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il des pathologies ou affections dont vous souffrez et qui ne figurent pas dans le questionnaire médical ?
Merci de cocher « OUI » et d’en indiquer le détail le cas échéant

Renseigner les informations médicales du premier enfant

Merci de remplir toutes les informations médicales de votre premier enfant

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il des pathologies ou affections dont vous souffrez et qui ne figurent pas dans le questionnaire médical ?
Merci de cocher « OUI » et d’en indiquer le détail le cas échéant

Renseigner les informations médicales du deuxième enfant

Merci de remplir toutes les informations médicales de votre deuxième enfant

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il des pathologies ou affections dont vous souffrez et qui ne figurent pas dans le questionnaire médical ?
Merci de cocher « OUI » et d’en indiquer le détail le cas échéant

Renseigner les informations médicales du troisième enfant

Merci de remplir toutes les informations médicales de votre troisième enfant

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Note importante:
Assurez-vous que votre visage est bien centré et entièrement visible sur la photo. Évitez les couvre-chefs, les lunettes de soleil et autres accessoires qui pourraient masquer vos traits. Cette photo sera utilisée sur votre carte d'assurance, il est donc crucial qu'elle soit claire et précise
Note importante:
Veuillez télécharger une copie recto et verso de votre pièce d'identité.
Assurez-vous que toutes les informations sur la pièce sont clairement lisibles
 Assurez-vous de répondre à toutes les questions (Oui ou Non) avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
 Assurez-vous de répondre par Oui ou Non avant de passer à l'étape suivante
AFFECTIONS OUI NON
Note importante :
Existe-t-il des pathologies ou affections dont vous souffrez et qui ne figurent pas dans le questionnaire médical ?
Merci de cocher « OUI » et d’en indiquer le détail le cas échéant
Signature digitale

C'est le moment de signer ! Juste ici, électroniquement.

Une étape simple, rapide et totalement sécurisée pour valider votre demande


Information

On y est ! Un dernier petit clic pour confirmer vos déclarations.

En acceptant, vous confirmez que toutes les informations que nous avons notées sont exactes


Je soussigné, certifie avoir répondu avec sincérité, sans aucune réticence et n’avoir rien dissimulé sur mon état de santé passé ou actuel et prend acte que toute réticence ou fausse déclaration intentionnelle de ma part entraînera la nullité du contrat.

J’autorise expressément la COMPAGNIE à prendre toutes informations qu’elle jugerait utiles et nécessaires auprès des médecins qui m’ont soigné.

J’autorise ces médecins à communiquer à la COMPAGNIE tous les renseignements demandés.

Récapitulatif

Jetons un dernier coup d'œil ensemble à tout ce que nous avons noté.

Vérifiez bien que chaque détail est correct avant de passer au règlement


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